மருத்துவ காப்பீடு (Health Insurance) என்றால் என்ன?

மருத்துவ காப்பீடு என்பது காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கும் உங்களுக்கும் இடையே செய்யப்படும் ஒரு ஒப்பந்தம் ஆகும். இதில் பாலிசிதாரர் குறிப்பிட்ட கால இடைவெளியில் பிரீமியம் (Premium) தொகையைச் செலுத்துகிறார். அதற்குப் பதிலாக, காப்பீட்டு நிறுவனம் மருத்துவமனை மற்றும் சிகிச்சைகளுக்கான செலவுகளை ஏற்றுக்கொள்கிறது.

எதிர்பாராமல் ஏற்படும் திடீர் நோய் அல்லது விபத்து காரணமாக மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்படும் போது இந்த வசதி உதவுகிறது. இது தனிநபர்களின் சொந்த சேமிப்பைத் திடீர் மருத்துவப் பேரிடர்களில் இருந்து பாதுகாக்கும் அரணாகச் செயல்படுகிறது. திட்டமிட்ட சிகிச்சை மற்றும் அவசர சிகிச்சைகள் இரண்டிற்கும் இது நிதிப் பாதுகாப்பு அளிக்கிறது.

இந்தியாவில் உள்ள அனைத்துக் காப்பீட்டு நிறுவனங்களையும் பாலிசிதாரர்களின் உரிமைகளையும் கண்காணிக்கும் அமைப்பாக இந்திய காப்பீட்டு ஒழுங்குமுறை மற்றும் மேம்பாட்டு வாரியம் (IRDAI) செயல்படுகிறது. காப்பீட்டுத் துறையின் விதிமுறைகளை இந்த அமைப்பே வரையறுக்கிறது.

காப்பீட்டுத் தொகை (Sum Insured) மற்றும் பாலிசி வகைகள் எவ்வாறு செயல்படுகின்றன?

காப்பீட்டுத் தொகை (Sum Insured) என்பது ஒரு பாலிசி ஆண்டில் காப்பீட்டு நிறுவனம் மருத்துவச் செலவுகளுக்காக வழங்கும் அதிகபட்ச நிதி வரம்பாகும். இந்த வரம்பிற்குள் மட்டுமே மருத்துவக் கோரிக்கைகளுக்கான நிதியை நிறுவனத்திடம் இருந்து பெற முடியும்.

மருத்துவ காப்பீட்டைத் தனிநபர் காப்பீடு (Individual Cover) அல்லது குடும்ப ஃபுளோட்டர் (Family Floater Cover) என இரு வழிகளில் தேர்வு செய்யலாம். தனிநபர் காப்பீட்டில் ஒவ்வொரு நபருக்கும் பிரத்யேகமாகக் காப்பீட்டுத் தொகை ஒதுக்கப்படுகிறது. ஒருவர் தனது முழுத் தொகையையும் பயன்படுத்தினாலும் மற்றவர் தொகையில் மாற்றம் இருக்காது.

குடும்ப ஃபுளோட்டர் பாலிசியில் ஒரே காப்பீட்டுத் தொகையைக் குடும்ப உறுப்பினர்கள் அனைவரும் பகிர்ந்து கொள்கிறார்கள். இந்த முறையில் ஒரு குடும்ப உறுப்பினர் குறிப்பிட்ட ஆண்டில் ஒரு பகுதித் தொகையைப் பயன்படுத்தினால், மீதமுள்ள தொகை ஆண்டின் எஞ்சிய காலத்திற்கு மற்ற உறுப்பினர்களின் பயன்பாட்டிற்கு கிடைக்கும்.

காத்திருப்பு காலம், இணைப் பணம் மற்றும் அறை வாடகை வரம்புகள்

காப்பீட்டு பாலிசி தொடங்கியவுடன் சில குறிப்பிட்ட நோய்களுக்கு உடனடியாகக் கோரிக்கை வைக்க முடியாது. இந்த குறிப்பிட்ட கால இடைவெளி காத்திருப்பு காலம் (Waiting Period) என்று அழைக்கப்படுகிறது. ஏற்கனவே இருக்கும் நோய்கள் மற்றும் குறிப்பிட்ட சிகிச்சைகளுக்கு இந்தக் காலத்தில் காப்பீடு கிடைக்காது. ஆனால், அவசர கால விபத்து சிகிச்சைகளுக்கு வழக்கமாக முதல் நாளில் இருந்தே காப்பீடு பொருந்தும்.

இணைப் பணம் (Co-payment) என்பது பாலிசியில் குறிப்பிடப்பட்டிருக்கும் ஒரு நிபந்தனையாகும். இந்த விதிமுறை இருந்தால், மொத்த மருத்துவக் கோரிக்கைத் தொகையில் ஒரு குறிப்பிட்ட சதவீதத்தை பாலிசிதாரரே நேரடியாகச் செலுத்த வேண்டும். மீதமுள்ள தொகையை மட்டுமே காப்பீட்டு நிறுவனம் வழங்கும்.

அறை வாடகை வரம்பு (Room Rent Limit) என்பது மருத்துவமனையில் தங்கும் அறைக்கான தினசரி வரம்பைக் குறிக்கிறது. பாலிசியில் அனுமதிக்கப்பட்ட வரம்பை விட அதிக வாடகை கொண்ட அறையைத் தேர்ந்தெடுத்தால், ஒட்டுமொத்த சிகிச்சைச் செலவிலும் விகிதாச்சாரக் குறைப்பு (Proportionate Deduction) செய்யப்படும். இதனால் பாலிசிதாரர் கூடுதல் தொகையைத் தனது சொந்தப் பணத்தில் இருந்து செலுத்த நேரிடும்.

  • தற்போதைய காத்திருப்பு காலம் மற்றும் விதிகளை IRDAI அதிகாரப்பூர்வ இணையதளத்தில் சரிபார்க்கவும்.

சிகிச்சைக் கோரிக்கை முறைகள் மற்றும் பாலிசி மாற்றம் (Portability)

காப்பீட்டு நிறுவனத்தில் கோரிக்கைகளை ரொக்கமில்லா சிகிச்சை (Cashless Claims) அல்லது மறுசெலுத்தல் (Reimbursement Claims) முறையில் பெறலாம். ரொக்கமில்லா சிகிச்சை பெறக் காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் நெட்வொர்க் மருத்துவமனையில் (Network Hospital) இணைய வேண்டும். அங்கு மருத்துவமனை நிர்வாகம், காப்பீட்டு நிறுவனம் அல்லது மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகியிடம் (TPA) முன்கூட்டியே அனுமதி பெற விண்ணப்பிக்கும். ஒப்புதல் கிடைத்ததும் நிறுவனம் நேரடியாகக் கட்டணத்தைத் தீர்க்கும்.

நெட்வொர்க் அல்லாத மருத்துவமனைகளில் சிகிச்சை பெறும்போது மறுசெலுத்தல் முறை பயன்படுகிறது. இதில் பாலிசிதாரர் மருத்துவக் கட்டணங்களை முதலில் முன்கூட்டியே தனது சொந்தப் பணத்தில் செலுத்த வேண்டும். பின்னர் அசல் மருத்துவ ஆவணங்கள் மற்றும் கட்டண ரசீதுகளைச் சமர்ப்பித்துப் பரிசீலனைக்குப் பின் பணத்தைப் பெறலாம்.

போர்ட்டபிலிட்டி (Portability) வசதி மூலம் ஒருவர் தனது பாலிசியை ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனத்திலிருந்து மற்றொரு நிறுவனத்திற்கு மாற்றிக் கொள்ள முடியும். இதன் மூலம் ஏற்கனவே உள்ள நோய்களுக்காகக் காத்திருந்த காலத்தின் நன்மைகள் வீணாகாமல் புதிய நிறுவனத்தின் பாலிசிக்குத் தடையின்றி மாற்றப்படும்.

யாருக்குப் பொருந்தும் மற்றும் தவிர்க்க வேண்டிய முக்கிய தவறுகள்

திட்டமிடப்பட்ட சிகிச்சைகள் மற்றும் அவசரகால மருத்துவமனைச் செலவுகளில் இருந்து தங்களது சேமிப்பைப் பாதுகாக்க விரும்பும் அனைத்துத் தனிநபர்களுக்கும் குடும்பங்களுக்கும் மருத்துவ காப்பீடு மிகவும் ஏற்றது. இருப்பினும் பாலிசியை வாங்கும் போதும் பயன்படுத்தும் போதும் சில தவறுகளைத் தவிர்க்க வேண்டும்.

பாலிசி எடுக்கும் போது ஏற்கனவே இருக்கும் மருத்துவ நிலைகளை மறைப்பது மிகப்பெரிய தவறாகும். தகவல்களைத் தவறாக அளித்தால் பின்னாளில் கோரிக்கைகள் முழுமையாக நிராகரிக்கப்படலாம் அல்லது பாலிசியே ரத்து செய்யப்படலாம். அனைத்து உண்மைகளையும் தொடக்கத்திலேயே தெரிவிப்பது அவசியமாகும்.

அனுமதிக்கப்பட்ட வரம்பை விட உயர் ரக அறையைத் தேர்ந்தெடுப்பது மொத்த பில் தொகையிலும் பிடித்தம் ஏற்படுத்த வழிவகுக்கும். அதேபோல ரொக்கமில்லா அனுமதி கிடைத்துவிட்டால் 100% செலவையும் நிறுவனமே ஏற்கும் என்று நினைக்கக் கூடாது. காப்பீட்டில் வராத பொருட்கள் மற்றும் துணை வரம்புகளைச் சரிபார்ப்பது முக்கியம்.

அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகள்

கேள்வி: நெட்வொர்க் மருத்துவமனையில் ரொக்கமில்லா சிகிச்சை அனுமதி மறுக்கப்பட்டால் என்ன செய்வது? பதில்: ரொக்கமில்லா சிகிச்சை மறுக்கப்பட்டால் கோரிக்கை முழுமையாக நிராகரிக்கப்பட்டது என்று பொருள் அல்ல. பாலிசிதாரர் நேரடியாக மருத்துவமனைக்குக் கட்டணம் செலுத்தி, அசல் ஆவணங்களைச் சேகரித்து, பின்னர் மறுசெலுத்தல் (Reimbursement) முறையில் கோரிக்கை சமர்ப்பிக்கலாம்.

கேள்வி: காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கு எதிராகப் புகார் அளிப்பது எப்படி? பதில்: முதலில் காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் உள் புகார் நிவர்த்தி அதிகாரியை அணுக வேண்டும். அங்கு தீர்வு கிடைக்கவில்லை என்றால், IRDAI அமைப்பின் பீமா பரோசா (Bima Bharosa) இணையதளம் மூலமாகவோ அல்லது காப்பீட்டு ஓம்பட்ஸ்மன் (Insurance Ombudsman) மூலமாகவோ புகாரை உயர்த்தலாம்.

கேள்வி: புகார்கள் மற்றும் விதிமுறைகள் பற்றிய தற்போதைய தகவல்களை எங்கு சரிபார்ப்பது? பதில்: காப்பீட்டு புகார்களைப் பதிவு செய்யவும் கண்காணிக்கவும் பீமா பரோசா இணையதளத்தையும், சமீபத்திய விதிமுறைகளுக்கு IRDAI அதிகாரப்பூர்வ இணையதளத்தையும் பார்வையிடவும்.